İnsan Hakları / Sağlık

Cinsel kimlik ve gelişim kusurları

25 Nisan 2006
Haber: Kaos GL
1 Mayıs 2006'da İstanbul'da yapılacak Intersex Sempozyumu'nda cinsel gelişim kusurları ile cinsel kimlik oluşumunda ailenin, sosyo-kültürel yapının ve cerrahi tedavi yöntemlerinin etkileri tartışılacak.

KAOS GL

Hüseyin Özbey

Antik dönemlerden bu yana bilinen "hermafroditizm", artık tanısı konulabilen ve sınıflandırılabilen "cinsel gelişim kusuru" olarak ele alınır. Yapılan çalışmalar, cinsiyet ve cinsel kimliğin belirlenmesinin oldukça karmaşık bir süreç olduğunu, genetik yapı, iç ve dış cinsel (genital) organ yapı özellikleri yanında, hormon etkisi altındaki beyinin de, kişinin cinsel kimliğinin gelişmesinde rol aldığını gösterir.

Yenidoğan bir bebekte normal "erkek" ya da "kız" cinsel organ yapısının bulunmaması "cinsel gelişim kusuru" veya "intersex" olarak nitelenir. Cinsel gelişim kusurları için, sağlık çalışanları ve halk arasında sıklıkla kullanılan "hermafrodit" ya da "çift cinsiyetli" ifadeleri anne-baba ve yakınları için travmatiktir. Cinsiyetin belirsizliği, aileyi stres, korku ve endişeli bir bekleyiş içerisine sokar, cinsel organın ameliyat gereksinimi ise, kabullenmesi zor olan bu durum karşısında, anne-babanın psikolojik sağlığını ve aile bütünlüğünü bozabilir.

"Sağlıklı cinsel gelişim, dış genital (cinsel) organ yapısı ile yakın ilişkilidir!" düşüncesi, yakın zamana kadar oldukça kabul gördü. Bu nedenle, cinsel gelişim kusuru olan hastalarda, cinsel organ yapısı temel alınarak cinsel kimlik belirlendi ve operasyonlar yapıldı. Bu operasyonların bazılarında penis yerine vajen oluşturulmasının daha kolay olduğu gerekçesi, cinsiyetin belirlenmesinde tercih sebebi oldu. Cinsel organ yapısı yanında, genetik ve hormonal (androjen) faktörlerin de cinsel kimliğin oluşumunda önemli rol aldığı artık biliniyor. Yapılan deneysel çalışmalardan ve cinsel gelişim kusuru gösteren hastaların uzun süreli takiplerinden elde edilen bilgiler, cinsiyeti belirleyen en önemli faktörün beyin olduğunu gösteriyor. Sıçan beyninde, erkek ve dişi cinsiyetlerine özgü 54 farklı gen tespit edildi. Beyindeki bazı hedef hücrelerde testosteronun ve testosteronun aromatizasyonuyla ortaya çıkan östrojenin etkisiyle beyinin cinsel yönden farklılaştığı biliniyor. "John ve Joan'ın hikâyesi", bu konuda elde edilen en olumsuz klinik tecrübeyi yansıtır. Sünnet komplikasyonu nedeniyle yedi aylık iken penisini kaybeden John'un testislerinin de çıkartılması ve cinsiyetinin "kız" olarak belirlenmesine karar verilir, "Joan" ameliyat edilerek, kız çocuğu gibi yetiştirilir. Ancak Joan, çocukluk çağı süresince sürekli olarak erkek çocuğu davranış özellikleri sergiler, ailesi ve doktorlarının Joan'a kız çocuğu olduğunu telkin etmelerine rağmen, 14 yaşına geldiğinde kendisini ısrarla erkek olarak tanımlar, ismini de John olarak belirtir. Cinsiyetin belirlenmesinde, (cinsel organ yapısına göre) cerrahisi daha kolay operasyonların tercih edilmesi ve cinsiyetin bu şekilde belirlenmesi, John/Joan örneğinde olduğu gibi felaket ile sonuçlanabilir.

Hastanın onayı beklenmeli mi?

"Gerçek" ya da "optimum" cinsiyetin belirlenmesi uzun sürebilir. Tanı için gereken tetkikler olabildiğince hızlı gerçekleştirilmelidir. Erken tanı ve cinsiyetin erken belirlenmesi (bebeğe isim verilmesi, nüfusa kaydedilmesi, kıyafet seçimi vb), belirsizliğin ve aile üzerindeki sosyal baskının bir an önce sona ermesini sağlar, cerrahi müdahale gerekiyorsa, operasyon zamanının belirlenmesi aileyi rahatlatır. Cinsel organ cerrahisinde, ailenin yazılı onayı alınarak cinsel organ fonksiyonunun sağlanması, olası idrar yolu sorunlarının giderilmesi amaçlanır. Kız çocuklarında vajen yapısının genç erişkin dönemde adet kanaması, erişkin dönemde ise cinsel ilişki açısından fonksiyonel sorun çıkarmaması gerekir. Erkek çocuklarında testislerin torbada olması, dış idrar yolunun bütünlüğünün sağlanması cinsel gelişim açısından önemlidir. Cerrahi girişim, hastanın cinsel ve psikososyal büyüme-gelişmesinin belirsizlik içerisinde bırakılmaması, stabil cinsel kimlik gelişiminin sağlanması açısından faydalıdır. Ancak, özellikle büyük anatomik değişikliklerin yapıldığı ve başarısız kalınan cerrahi girişimlerin hasta üzerindeki olumsuz etkileri, etik sorunları da beraberinde getirir. Reşit olmayan hastada cinsel organ cerrahisi ve cinsel kimliğin belirlenmesi, "hastanın kendisinin onayı alınacak kadar beklenebilir mi?" sorusunu ortaya çıkarıyor. Birçok klinisyen, cinsel gelişim kusuru olan çocukların aileleri tarafından reddedilebileceği ya da akranları arasında alay konusu olabileceği düşüncesi ile bu ameliyatların mümkün olduğunca erken yapılmasını önerir. Diğer taraftan ise, bu tür ameliyatları geçirmiş hastalardan oluşan destek grupları (ISNA; www.isna.org, AISSG; www.medhelp.org/www.ais, UKIA; www.ukia.co.uk, XY-frauen;www.xy-frauen.de vd), cinsiyeti belirlemeye ya da değiştirmeye yönelik her türlü cerrahi müdahaleyi reddederek, cinsel kimlik tercihinin hastanın kendisi tarafından yapılması gerektiğini savunuyor. Her iki farklı yaklaşımın ortasında ise, geçirmiş oldukları ameliyatlardan memnun, "cinsel kimlik" problemi olmayan birçok hasta var. Yakın zamanda alınan bir insan hakları komisyon kararında ("San Fransisco Human Rights Commission"-Mayıs 2005), cinsel gelişim kusuru gösteren hastalarda tıbbi gerekçeler (tümör riski, kasık fıtığı gibi hayatı tehdit edebilecek nedenler) olmaksızın vücut görüntüsü ve cinsel kimliğin uyumu amacıyla yapılabilecek tüm ameliyatların yenidoğan döneminde yapılmasının insan haklarına aykırı olduğu bildirildi. Cinsiyet hiyerarşisi yaratmadan, olağan dışı genital yapının korunması ve cinsel kimliğin gelişmesine yardımcı olunması amaç olarak belirlendi.

Normal 46,XX veya 46,XY genetik yapısına sahip, ancak cinsel gelişim kusuru gösteren hastalarda androjen fazlalığı ya da eksikliğine bağlı sorunlar (konjenital adrenal hiperplazi, kliteromegali, labial füzyon, ürogenital sinüs, mikropenis, hipospadyas, inmemiş testis) görülebilir. Bu tür gelişim kusurlarının tanı ve tedavisi nispeten daha kolaydır. Ağır cinsel gelişim kusurlarının eşlik ettiği anormal genetik yapı, anormal gonad (testis/over) yapısı ya da her iki gonadın birlikte bulunduğu durumlarda tanı ve tedavi süreci uzayabilir. Penisin ağır doğumsal anomalilerinde, hiç gelişmediği (aphallia) veya doğum sonrasında kaybedildiği (travma, sünnet komplikasyonu) durumlarda, penis fonksiyonu görecek bir cinsel organın oluşturulması güçtür.

Cinsel kimlik ve cinsel organ yapısının uyumsuzluk gösterdiği hastalarda cinsiyeti belirleyen her iki unsurdan birinde değişiklik gerekebilir. Bu durum, cinsiyetin yeniden belirlenmesini (gender reassignment) gerektirir, ancak 1.5 -2 yaşından sonra gerçekleştirilmesi oldukça güçtür. Ülkemizde akraba evlilikleri nedeniyle (toplum geneline göre yaklaşık 3 kat daha fazla) sık görülen "konjenital adrenal hiperplazi"li hastalarda bu duruma rastlanır. 46,XX genetik yapısı ve dişi iç genital organlara (uterus, Fallop tüpleri ve vajen) sahip, çocuk sahibi olabilecek bu hastalar, cinsel organ yapıları nedeniyle erkek olarak yetiştirilebilirler. Erken tanı konulan olgularda cinsiyetin yeniden (kız olarak) belirlenmesi mümkündür. Ancak, özellikle konservatif ve erkek egemen toplumlarda erkek çocuğu daha değerlidir ve tanısı geciken olgularda çocuğun "erkek" kalması zorunlu olabilir.

Sonuç olarak, cinsel gelişim kusuru gösteren her hasta, kendi özellikleri ile değerlendirilmeli, hasta hakları gözardı edilmeden, multidisipliner bir yaklaşımla ele alınmalıdır. Bu konu, 1 Mayıs 2006 tarihinde İstanbul'da düzenlenecek "Intersex Sempozyumu"nda (www.intersex-tr.org) ele alınarak, erken tanı, genetik, cinsel kimlik oluşumunda ailenin, psikolojik ve sosyo-kültürel yapının, hormonal faktörler ve cerrahi tedavi yöntemlerinin etkileri tartışılacak.

Hüseyin Özbey

Prof. Dr., İstanbul Tıp Fak., Çocuk Cerrahisi ABD ve Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı Öğretim Üyesi

Kaynak: Radikal İki, 23 Nisan 2006