Bir sağlıkta dönüşüm hikayesi: Sağlık hakkı satın alınabilir bir hizmete nasıl dönüştürülür?

29/12/2021 | Yazar: Tankut Atuk

Sağlıkta neoliberalleşme (ve tabii muhafazakarlaşma) ile görülen en kritik sonuçlardan biri önlem mekanizmaları hakkında toplumu bilgilendirmenin ve bu mekanizmaları erişilebilir kılmanın devlet sorumluluğundan çıkmasıdır. AKP’nin hem Sağlıkta Dönüşüm Programı hem de daha kapsamlı neoliberal politikaları sonucunda sosyal bakım yerine sosyal yardıma bırakmıştır.

İllüstrasyon: Kahraman Turan

Önceki yazıların birinde Türkiye’de HIV politikalarını anlamanın en önemli yolunun önce muhafazakarlığın epidemiyolojisini anlamaktan geçtiğine dair yazmıştım. Her ne kadar bu savın hala arkasında olsam da belirtmekte fayda var ki muhafazakarlık bize madalyonun sadece bir yüzünü gösteriyor. Madalyonu çevirip öteki yüzünde baktığımızdaysa bu defa karşımıza çıkan muhafazakarlık kadar yıpratıcı neoliberalizm ve neoliberal sağlık politikaları oluyor.

Nasıl daha önce halk sağlığı politikalarının tartışmasını ‘care’ yani bakım konsepti üzerinden yapmayı seçtiysem, sağlığın özellikle AKP hükümeti altında neoliberalleşmesini de aynı çerçevede masaya yatırmanın faydalı olacağına inanıyorum. Kariyeri boyunca bakım üzerine çalışmış politik teorisyen Joan Tronto’ya göre neoliberalizm altında bakım 3 farklı biçimde anlaşılır: ilki, bakımın bireysel bir sorumluluk ve zorunluluk haline gelmesidir.^[i] Burada neoliberalizm bireyleri kendi bakımlarından sorumlu tutarak devletin ve devlet kurumlarının yükünü azaltmayı hedefler. Bu neoliberal mantığa göre tedbiri almak ve ona ulaşmak kişinin kendi görevidir ve tedbir alınmadığı takdirde ‘başarısızlık ve sorumsuzluk’ yine kişiye aittir, sonuçları da çekilmedir. Burada Foucault’nun neoliberalizme dair yaptığı yorumu hatırlamakta fayda var. Ona göre bir yönetim sanatı olan neoliberalizm sadece piyasalarla veya ekonomiyle ile ilgili değildir; neoliberalizmin hayatın başka alanlarına da sızabilmesinin sebebi herkesi bir piyasa aktörüymüş gibi düşünmeye ve davranmaya itmesidir. Ve piyasalarda aktörler risk hesabı yapabilmeli, gerekli önlemleri alabilmeli ve kendilerinden sorumlu olmalıdır. 

Neoliberalizmin bakıma ikinci yaklaşma şekli onu aile kurumunun dar sınırlarının içine itmesidir. Kişi kendine bakamadığında, yani ödevini yerine getiremediğinde, bu sefer sorumluluğu ailesine düşmektedir. Bu şekilde bakım için kurumlardan talep edilebilecek yardım miktarı azalmış olur. Aile bütün zorluklara göğüs gererek, gerekirse evlerinden ve işlerinden olup kendi fertlerine bakmalıdır. İşlerin aslında böyle yürümediğini ise HİV’le yaşayanlar ve LGBTİ+’lardan daha iyi kimse bilemez. Kimliklerimiz, statülerimiz ve yönelimlerimiz sebebiyle birçoğumuz biyolojik ailemizden yeteri kadar destek alamıyor hatta bazen onların elinde şiddete ve ayrımcılığa maruz kalıyoruz. Evet seçilmiş ailelerimizle dayanıştığımız, ihtiyacımız olan bakımı ve ilgiyi onlardan gördüğümüz doğru ve bizi ayakta ve hayatta tutan da bu. Ancak bu dayanışma örneği hala bakımın maddi ve manevi yükünün devlet kurumlarından alınıp bireylere ve ailelere dayatıldığı gerçeğini değiştirmez.

Bakımın neoliberalizm altında uğradığı son değişiklik ise bir piyasa sorununa indirilmesidir. Mesela Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) kapsamında 2002 ve 2015 yılları arasında özel hastane sayısının 271’den 562’ye çıkması ve özel hastanelerdeki yatak sayısının neredeyse dört kat artmış olması bu kapsamda düşünülebilir.^[ii] Burada bir konunun altını çizmemiz gerek: dünyadaki yaygın örneklerinin aksine Türkiye’de sağlığın özelleştirilerek neoliberalleşmesi devletin bu alandan tamamen elini ayağını çektiği anlamına gelmez. Sosyal devlet anlayışı ve neoliberalizm AKP için birbirlerine ters düşen değil tam aksine birbirini güçlendirebilecek ideolojilerdir.^[iii] Türkiye’de sağlığın neoliberalleşmesi ile bahsi geçen sorun devletin tamamen alandan çekilmesi değil sorumluluklarının içeriğinin ve tanımının değişmesidir. Bundan kastımın ne olduğunu daha iyi açıklayabilmek için bu yazının geri kalanında ana hatları üzerinde durarak Sağlıkta Dönüşüm Programını’nın somutlaştırdığı neoliberal dönüşümün hem halk sağlığı ve sağlık hizmeti genelinde hem de cinsel sağlık özelinde etkilerini tartışacağım.

*

Türkiye’de 80’lerde hâkim olmaya başlayan neoliberalizmin tam olarak pekişmesi Ak Parti’nin 2002’den beri iktidarı elinde tutup popülist bir rejim yaratmasıyla mümkün olmuştur. İslamik değerlerin altında şekillenen bu popülizmin en yaygın aracı sosyal yardımdır. Önceki yönetimler altında sosyal ve ekonomik hayata katılımdan dışlananların oylarının önemini kavrayan AKP’nin en çok önem verdiği alanlar gıda, barınacak yer, nakit, eğitim ve sakatlık yardımı olmuş, bu alanlar sosyal yardımın ilk olarak götürülmesi gereken koordinatlar olarak belirlenmiştir. AKP’nin geniş kitlelerin oy kullanımında en büyük farkı yaratabileceğine inandığı ve belki de haklı olduğu alan ise sağlık olmuştur. AKP iktidara geldiğinde nüfusun %30’dan fazlası ne Emekli Sandığı, ne Bağkur, ne de Yeşil Kart kapsamında sağlık hizmetine erişebiliyordu.^[iv] Bu bölünmüş sosyal güvenlik sistemi AKP tarafından masraflı olduğu ve etkili olmadığı için sıkça eleştiriliyordu. Ve bu eleştirilerin bir devamı niteliğinde tasarlanan SDP, sağlık hizmetlerini ve sosyal güvenlik sistemini yeniden düzenlemek için 2003 yılında hayata geçirildi ve her yerde gelir-bazlı evrensel sağlık güvencesinin müjdeleri verildi. Ve sadece dokuz yıl sonra 2012’de nüfusun neredeyse %98’i sağlık güvencesi kapsamındaydı.^[v]

Elbette bu rakamlara temkinle yaklaşmak gerek. Çünkü sağlık güvencesi kapsamında olmak sağlık hizmetine erişmek veya eşit kalitede hizmetten faydalanmak anlamına gelmiyor. Artan sigorta primlerini ödeyemedikleri için borçlanan ve sağlık hakları ellerinden alınanlar için Genel Sağlık Sigortası’nın evrenselliğinden bahsetmek pek de mümkün değil.^[vi] Benzer şekilde özel hastaneye gidip oradaki hizmetleri satın alamayanlar için de sağlıkta eşitlikten bahsetmek çok zor. Sağlığa evrensel erişim bahanesi altında SDP belli eşitsizlikleri onarırken aynı zamanda yenilerini de inşa etti.^[vii] Ve bu eşitsizliklerin en temelinde sağlığın bir hak olmaktan çıkıp satın alınan bir meta olması yatar. SDP kapsamında sosyal güvenceden yararlananların da özel hastanelere ve kliniklere gitmesinin yolu açılmıştır ancak bu yol sadece SGK’nın karşıladığı miktarın %90’ına varabilen ekstra ödemeleri yapabilenler için veya aynı zamanda özel sigortadan da faydalananlar için erişilebilir. Özel hastanelerde enfeksiyon biriminde çalışanların daha az ayrımcılık yaptığını ve önyargılarının daha az olduğunu duyarız ama ödeme gücümüz olmadığı için yine yola koyuluruz bir devlet hastanesine doğru. Veya beden uyum ameliyatımız için özel hastanelerde daha iyi bakım göreceğimizi biliriz ama istenen fahiş fiyatlar sağlık hakkımızı gasp eder, zaten hele bir de pozitifsek en basit bir estetik ameliyat bile yaptıramayız özel kuruluşlarda. Son olarak söylemek gerekir ki program kapsamında sağlık alanında yapılan devlet katkısı ciddi bir biçimde artmıştır ancak bu katkının faturası da yine halka kesilmiştir. Fakirliğin tanımı çok dar tutulduğu için minimum maaşın üçte birinden daha az geliri olanlar hariç herkesin gelirinin %12,5’ini sigorta primi olarak ödemesi zorunlu tutulur. Bu da gösterir ki özel hastaneye de gitsek, devlet hastanesine de gitsek, sağlık bir hak değil, parasını verip aldığımız bir hizmettir.

*

Son olarak Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı cinsel sağlık özelinde düşünmeye başladığımızda haklı olarak şöyle bir soru çıkıyor ortaya: cinsel sağlık mı kaldı ki üreme sağlığından?^[viii] Sağlığın muhafazakarlaşması ve beraberinde artan neoliberalizm dalgası ile Türkiye’de cinsel sağlık, anne sağlığı ve üreme sağlığı ile eş anlamlı hale geldi. SDP dahilinde önleyici ve temel sağlık hizmetlerinin ilk basamağı olması için tasarlanan Aile Sağlık Merkezlerinin (ASM, eski sağlık ocakları) toplum sağlığını aile üzerinden kurgulamaya başlaması ve buralarda HİV’e veya cinsel yolla bulaşan öteki patojenlere dair herhangi bir bilgi ve hizmet verilmiyor oluşu bu tehlikeli değişimin en belirgin belirtilerinden biri. 2003-7 yılları arasında AB tarafından desteklenen Türkiye Üreme Sağlığı Programı dahilinde sağlık çalışanlarına kapsamlı cinsellik eğitimleri verilmiş olmasına rağmen bu eğitimler asla sürdürülemedi. Günümüzde anne sağlığı alanında çalışan hemşireler dahi Sağlık Bakanlığından cinsel sağlık eğitimi talep ettiklerinde geri çevriliyorlar.^[ix] Yani cinsel sağlığın üreme sağlığına indirgenmesi yalnızca toplumun üreme amacı dışında cinsellik yaşayan üyelerini sağlık hizmetlerinden dışlamakla kalmaz, aynı vakitte kadın cinselliğini de üremeye indirger ve kadınları da kapsamlı cinsel sağlık hizmetlerinden yoksun bırakır. Yani sağlıkta dönüşümün dönüştüremediği şeylerden biri yine dışlayıcı sağlık hizmetleri ve sağlık hakkının gaspı olmuştur. Toplumsal cinsiyet bilincinden tamamen yoksun bir çerçevede dizayn edilmiş olan SDP’nın toplumsal cinsiyet eşitliğine katkı sağlayamaması ve kadın ve LGBTİ+ sağlığını göz ardı etmesi ise hiç şaşırtıcı değildir.^[x]

ASM’lerde kapsamlı cinsellik eğitimi verilmiyor oluşu SDP’nin cinsel sağlık hizmeti alanında yarattığı temel sorunun küçük bir yansımasıdır aslında. Her ne kadar konu HIV ve cinsel sağlık olduğunda önlem konuşmayı sevmesem de cinsel sağlık ve sağlık hakkı konuşurken önleme mekanizmalarına erişimde devletin ne gibi sorumlulukları olduğunu konuşmak şart. Sağlıkta neoliberalleşme (ve tabii muhafazakarlaşma) ile görülen en kritik sonuçlardan biri önlem mekanizmaları hakkında toplumu bilgilendirmenin ve bu mekanizmaları erişilebilir kılmanın devlet sorumluluğundan çıkmasıdır. AKP’nin hem Sağlıkta Dönüşüm Programı hem de daha kapsamlı neoliberal politikaları sonucunda sosyal bakım yerine sosyal yardıma bırakmıştır.^[xi] Bu çerçevede devlet kurumları kimseye bakmaktan mesul değildir çünkü bakım ilgi, alaka, özen ve sorumluluk gerektirir. Yardım ise devletin sorumluluk hissettiği için yaptığı bir şey değildir ve sürekliliği beklenemez. Bu sosyal yardımı sadece gıda ve nakit yardımı gibi hususlarda düşünmek yeterli değildir. Türkiye’de ilaç ve tedaviye erişimin ücretsiz olması bile aslında bir yardım olarak algılanabilir siyasi otorite tarafından. HİV’le yaşayan kişilerin ilaçlarının bedeli devlet tarafından karşılanır ancak HİV’le yaşayanlar ilaç tedavisi dışında bir bakıma ihtiyaç duyduklarında ve sağlıkta yaşadıkları ayrımcılıklar yüzünden gerçek anlamıyla bakıma erişemediklerinde çalabilecekleri bir devlet kapısı yoktur. Sağlıkta dönüşüm ile Sağlık Bakanlığı bile temin edici rolünden çıkmış ve uygulayıcı/planlayıcı rolünü üstlenmiştir.^[xii] Bu kritik rol değişiminin ise iki doğrudan sonucu olmuştur: bunlardan ilki bakanlığın deyim yerindeyse kirli işini sivil topluma yaptırmasıdır. Eğer önlem mekanizmaları konuşulacak ve erişilebilir kılınacaksa bunu sivil toplum örgütleri yapmalıdır. STK’lar bu süreçte toplum sağlığını bahane ederek bakanlığın yardımını isteyebilirler ancak sonuçta elde ettikleri geçmişte trans seks işçileri için dağıtılan ucuz ve kolay yırtılan kondomlar gibi olabilir. İkinci sonuç ise dış kaynaklara olan bağımlılığın artmasıdır. Sağlık Bakanlığı artık konu özellikle cinsel sağlık olduğunda elini cebine atmak istemez. Bunun yerine AB veya Global Fon’dan aldığı milyon dolarlık bütçeleri yönetmeyi seçer. Mesela 2003’te Global Fon’un sağladığı ve 4 milyon dolar değerinde olan HİV/AİDS Önleme fonu dahilinde Türkiye’nin ondan fazla ilinde Gönüllü Test ve Danışmanlık Merkezleri açılmıştır. Ancak dışarıya olan ekonomik bağımlılığın artması hayata geçirilen programların sürdürülebilirliğini sekteye uğratır. Zira Global Fon’dan gelen bütçe sona erdiğinde, geride sadece tek bir GTDM kalır ve bu da yerel yönetimin kendi inisiyatifi sonucunda mümkün olur. Yine aynı şekilde seks işçilerine, LGBTİ+’lara, cezaevinde olanlara ve damar içi madde kullananlara yönelik en kapsamlı bilgilendirme ve güçlendirme çalışmaları Global Fon sayesinde gerçekleşmiş ve bir daha mümkün olmamıştır.

*KaosGL.org Gökkuşağı Forumu’nda yayınlanan yazı ve çizimlerden yazarları ve çizerleri sorumludur. Yazının ya da çizginin KaosGL.org’ta yayınlanmış olması köşe yazılarındaki veya çizimlerdeki görüşlerin KaosGL.org’un görüşlerini yansıttığı anlamına gelmemektedir.

Etiketler: insan hakları, sağlık, hiv