24/10/2023 | Yazar: Oğuzhan Nuh
Her ne kadar MOSAICO ve beraberinde IMBOKODO çalışmaları sonlandırılmış olsa da iki çalışmadan elde edinilen bilgiler HIV aşısının mümkün olduğunu kanıtladı.
Geçtiğimiz 19 Ocak’ta “tünelin ucundaki ışık” olarak görülen MOSAICO adlı klinik araştırma uygulanan aşının etkisinin yeterli bulunmaması sebebiyle sonlandırıldı. Araştırmayı yürüten ilaç şirketinin açıklamasının ardından bu haber uluslararası alanda çok konuşuldu ve yerel medyada yerini aldı. Fakat sağlık okuryazarlığımız hali hazırda oldukça düşük olduğu için hem yayınlanan haberler hem de üzerine yapılan yorumlardan bazıları yine kafa karıştırdı. Peki bu çalışma neydi? Neden bu kadar önemliydi ya da önemli miydi gerçekten?
Beni çok heyecanlandıran bir çalışma değildi aslında bu araştırma.
HIV aşısı araştırmaları, yani HIV enfeksiyonunu önlemeye yönelik geliştirilmesi istenen bu yeni aşılar günümüzde ne kadar gerekli? Bu başlı başına alandaki uzmanların ve HIV’le yaşayanların tartıştığı ayrı bir konu. Fakat, kesin olan bir şey var ki geçtiğimiz 40 yılda benzer 9 aşı çalışması gerçekleştirildi.[1] Bu, çalışmaların hepsi benzer sonuçlar verdi ve erken sonlandırıldı. MOSAICO’nun farkı ise önceki klinik araştırma aşamalarında umut verici sonuçlarının herkesi tekrar “aşı ne kadar mümkün” diye düşündürtmeye başlamış olmasıydı. Her ne kadar MOSAICO ve beraberinde IMBOKODO çalışmaları sonlandırılmış olsa da iki çalışmadan elde edinilen bilgiler HIV aşısının mümkün olduğunu kanıtladı. Lakin dediğim gibi 2023 yılında HIV yayılımını azaltmak ve durdurmak piyasada var olan etkili tedavi ve önlem araçları ile mümkün iken kimin aşıya ne kadar ihtiyacı var bu ayrıca tartışılıyor.
Kişisel düşünceme göre, Belirlenemeyen=Bulaşmayan gerçekliği gün gibi ortadayken HIV negatiflere yönelik daha fazla önlem araçları geliştirmek yerine HIV’le yaşayanların tedaviye erişimini kolaylaştırmaya yönelik yatırım yapmak daha mantıklı. Türkiye özelindeyse piyasaya PrEP, aşı vb. önlem araçlarının sunulması yerine öncelikle herkesin test ve tedaviye erişiminin güvence altına alınması gerekiyor. Göçmenler başta olmak üzere Türkiye’de binlerce kişi GSS kapsamında HIV tedavisine erişemiyor. İçinde bulunduğumuz bu gerçekliğimizde, parası olana eczanelerden PrEP satılması, halk sağlığı yararını gözetmek bir yana dursun anca birilerinin gözünü boyar birilerinin de cebini doldurur.
Bu araştırmalara geri dönersek, klinik araştırmaların başarısı yalnızca test edilen yeni yöntemin ne kadar etkili olduğu üzerinden değerlendirilmiyor. Araştırmalarda kullanılan deneysel test, tedavi ve önlem yöntemleri etkili olmasalar dahi her araştırma virüsün yapısı ve kompleks mekanizmaları hakkında bize daha fazla bilgi veriyor.
Peki bu araştırmalar nasıl yapılıyor?
Radikal HIV aktivistleri buralarda da madilik yaşatmışlar mı derseniz, herhalde abla! Madiliksiz HIV aktivizmi de zaten bir yavan olur.
11 Ekim 1988’de ACT UP aktivistleri Washington’daki Food and Drug Administration (FDA – Gıda ve İlaç İdaresi) binasını ele geçiriyorlar ve binayı pankartlarla kaplayarak devletin kontrolü altında olan klinik araştırmalara yönelik taleplerde bulunuyorlar.[2]
Benim bu yazıya dahil etmek istediğim iki çarpıcı pankart var bu protestodan. İlki, “biz gerçekleşen her AIDS ile ilişkili ölümü ırkçı, cinsiyetçi ve homofobik şiddet olarak görüyoruz” diyor. İkinci pankart ise bahsedilen ölümlerin sıklığını “her yarım saatte bir AIDS ilişkili ölüm ile devletin elinde kan var” diyerek anlatıyor bize. Yapılan kamu yatırımları ve mevcut tedaviler ile HIV artık tedavi edilebilen kronik bir sağlık durumu olduğu için Amerika’da her yarım saatte bir kişi AIDS ile ilişkili durumlardan ölmüyor tahmin edersiniz ki artık. Ama meraktan gidip Türkiye’de istatistikler nasıl acaba diye baktım. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü internet sitesinde yayınlanan istatistiklere göre Türkiye’de son 5 yılda 197 kişi AIDS ile ilişkili sağlık durumlarından vefat etmiş.[3] Bu, her 9 günde bir kişi anlamına geliyor. Yani, son beş yılın istatistiklerine göre Türkiye’de her 9 günde 1 kişi AIDS ile ilişkili sağlık durumlarından ölüyor. Tam da bu yüzden HIV’le yaşayanlar, aşı araştırmalarındansa yeni tedavi araştırmalarına ve tedaviye erişime yatırım çağrısı yapıyor!
HIV araştırmaları ve fonlar
İlk ortaya çıktığı 1980 yılında devletlerin yok saymayı tercih ettiği bu yeni virüse ilk yıllarda araştırma yapılması için yapılan tek yatırım Amerika’daki eşcinsel erkeklerin topladığı fonlar oluyor. Ardından devlet protestolara ve HIV pandemisinin toplumda yarattığı infiale tepkisiz kalamadığı için yatırım yapmaya ve araştırmalar düzenlemeye başlıyor. ACT UP aktivistleri ise bu araştırmalarda devletin belirlediği araştırma prosedürlerini ve araştırmaların bir parçası olarak kişilere verilmeye başlanan deneysel tedavilerin dağıtılma şeklini adil bulmuyor ve değişim talep ediyorlar. Bu taleplerin hepsi FDA tarafından gerçekleştiriliyor. Ama ne var ki bu talepleri klinik araştırma prosedürleri ve süreçleri hakkında bilgi sahibi olmadan anlamlandırmamız mümkün değil.
Devletin ve toplumun yanıtsızlığı karşısında pandeminin ilk yıllarında HIV’den etkilenen topluluklar HIV araştırmaları için para toplamanın yanında kendi topluluklarını da eğitmek için ayrıca çaba sarf ediyorlar. Bu çabalar sonucu HIV’le yaşayanlar ve yakınları HIV özelinde ileri seviye sağlık okuryazarlığına sahip oluyorlar. Ardından, aynı Amerika’da FDA ile olduğu gibi birçok farklı ülkede pazarlık masalarına oturarak klinik araştırmalarda söz hakkı elde ediyorlar.
1980’lerdeki devlet sessizliği ardından 80’lerin sonunda ve 90’larda UNAIDS ve Küresel Fon gibi farklı kurumların kurulması ile uluslararası alanda HIV araştırmalarına yapılan yatırım artıyor. 2000 yılında Birleşmiş Milletlerin Bin Yıl Kalkınma Hedefleri ile artmaya devam eden fonlar ne yazık ki 2015 yılında yayınlanan Birleşmiş Milletler Sürdürülebilir Kalkınma hedefleri sonrası 2017 yılından bu yana azalmakta.[4] Azalan fonlarla gerçekleştirilen çalışmaların hangi prosedürlerle ve nasıl gerçekleştiğini anlamak ise bu araştırmaların oluşturacağı yararın kimlere yönelik ve ne kadar erişilebilir olduğunu sorgulamak açısından gün geçtikçe daha da önemli hale geliyor.
Klinik araştırma aşamaları
Yeni bir ilacın ya da daha geniş bağlamda farklı bir test, tedavi veya önlem yönteminin piyasaya sürülmeden önce yerel ya da bölgesel otoritelerden onay alması gerekiyor. Bu görevi Amerika’da FDA, Avrupa Birliğinde European Medicines Agency (EMA – Avrupa İlaç Ajansı) ve Türkiye’de ise İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) üstlenmektedir. Bu kurumlar araştırmalardan elde edilen verileri sunulan raporlar aracılığıyla inceleyip ilaçların etkililiğini ve güvenirliklerini onaylayarak ilaçları ruhsatlandırıyor ve piyasaya sürülme izni veriyorlar.
İlaç ruhsatı başvurusunda sunulacak araştırmaların ve raporlarının belirli standartlara ve prosedürlere uygun şekilde tamamlanması gerekiyor. Prosedürlere göre deneysel bir tedavinin etkisinin ve güvenilirliğinin onaylanabilmesi için 4 araştırma aşamasından geçmesi gerekiyor. Bu aşamaların ilki klinik-öncesi araştırmalar olarak da biliniyor. Bu araştırmalar aslında laboratuvar araştırmalarıdır. Klinik öncesi araştırmalarda deneysel tedaviler yalnızca laboratuvarlarda test ediliyor. Uygulanan testlerle deneysel tedavinin hücre ve hayvan üzerinde istenen biyolojik etkiye sahip olup olmadığına bakılıyor.
Beklenen biyolojik etkinin testler ile raporlanması sonrası yalnızca yerel veya bölgesel otoritelerden onay alınarak deneysel tedavinin insanlardaki etkisi araştırılmaya başlanabiliyor. Genellikle klinik öncesi araştırmalarda tek bir deneysel tedavi yerine yüzlerce ve hatta binlerce muhtemel deneysel yöntem test ediliyor. Bu deneysel tedavilerin büyük bir çoğunluğu istenilen biyolojik etkiye sahip olmadıkları için otomatik olarak araştırma kapsamından çıkarılıyor.
Muhtemel yeni tedavi adayının laboratuvarlarda geliştirilip, hücreler ve hayvanlar üzerinde test edildiği dönem ortalama 3-6 yıl arası sürüyor. Yani, en iyi ihtimalle yeni bir tedavi yönteminin insanlar üzerinde denenmeye başlanmadan önce en az 3 yıl araştırılması ve test edilmesi bekleniyor. İlaç ruhsatı alınmadan önce ise klinik ve klinik öncesi araştırmaların tamamlanması toplam 10-20 yıl arası sürebilir.
Klinik araştırma fazları
1. Faz (Phase 1): Güvenlilik
İstenilen biyolojik etkiyi gösteren ve gerekli otoriterden araştırma onayı alınan birkaç deneysel tedavi ile klinik araştırmaların 1. fazına başlanılması mümkün. Bazı araştırmalar yalnızca tek bir tedaviyi test ederken bazı araştırmalar birden çok tedaviyi aynı anda test ederek süreci hızlandırarak etkili tedavi yöntemlerinin daha hızlı bulunmasını amaçlıyor. Muhtemel yeni tedavi yönteminin insanlardaki ilk kullanımının gerçekleştiği 1. fazda yeni yöntemin güvenilirliği, yan etkileri, doz ve zamanlaması üzerine çalışılıyor. Bu aşamadaki klinik araştırmaların temel amaçlarından biri deneysel tedavinin uygulanabilecek en yüksek güvenli dozunu belirlemek. Birçok deneysel tedavi bu aşamada toksik etkileri, yan etkileri ve diğer beklenmeyen etkileri nedeniyle klinik araştırma sürecinden eleniyor ve bazen hiçbiri 2. faza geçemiyor. Deneysel tedavilerin güvenli olmama ihtimalinin yüksek olması sebebiyle 1. faz klinik araştırmalarda katılımcı sayısı 20 ile 100 kişi arasında tutuluyor.
2. Faz (Phase 2): Etkililik ve yan etkiler
Deneysel tedavinin 1. fazda güvenli olduğunun kanıtlanması ve uygulanabilecek en yüksek dozunun belirlenmesi ile 2. faza ilerleniyor. Bu aşamada deneysel ilaç hali hazırda görece güvenli bulunduğu için daha fazla katılımcı araştırmaya kabul ediliyor. 2. fazda olan bir klinik araştırma 100 ile 500 arasında katılımcıya deneysel tedaviyi vererek en etkili doz ve kullanım şeklini tespit etmeyi hedefliyor. Bazı araştırmalarda bu iki hedef farklı aşamalarda test ediliyor ve bu aşamalar 2a ve 2b olarak isimlendirilebiliyor. 2a aşamasındaki bir klinik araştırma deneysel tedaviyi katılımcılara farklı dozlarda vererek etkisini gözlemliyor. 2b aşamasında ise kullanım sıklığı test ediliyor. Katılımcılara farklı aralıklarla deneysel tedavinin verilmesi ile tedavinin etkisi gözlemleniyor. Daha fazla kişiye verildiği için deneysel yöntemin bu aşamada beklenmeyen yan etkilere sebep olması ve araştırmadan elenmesi ya da araştırmanın durdurulması aynı 1. aşamada olduğu gibi 2. aşamada da çok yaygın karşılaşılan bir durum.
3. Faz (Phase 3): Karşılaştırma
2. aşamada deneysel tedavinin istenen biyolojik etkiyi gösterdiği doz ve kullanım sıklığının belirlenmesi sonrası deneysel tedavi 3. fazda piyasada var olan tedaviler ile karşılaştırılıyor. Yeni bir tedavinin ilaç ruhsatı alabilmesi için en az mevcut standartta kullanılan tedavi yöntemleri kadar etkili ve güvenli olması gerekiyor. Bu aşama en fazla katılımcının klinik araştırmalara kabul edildiği ve piyasada var olan standart tedaviyi ya da deneysel tedaviyi aldığı faz. Etik sebeplerle, piyasada karşılaştırılma yapılacak etkili bir tedavinin olmaması halinde deneysel tedavinin tüm katılımcılara verilebilir.
ACT UP’ın FDA binasında gerçekleştirdiği protestonun ana sebeplerinden biri de tam olarak bu. FDA 1980’lerin sonunda gerçekleştirdiği araştırmalarda piyasada etkili bir tedavi yöntemi bulunmamasına rağmen araştırmadaki katılımcıların bazılarına placebo veriyor. Yani içinde herhangi bir tedavi amaçlı madde bulunmayan ama deneysel tedavi ile aynı dış görünüme sahip olan haplar veriliyor katılımcıların bazılarına. Placebo ya da standart tedavi verilen katılımcılar klinik araştırmalarda Kontrol Grubu olarak isimlendiriliyor. Deneysel tedaviyi alan katılımcılarda raporlanan etki kontrol grubunda raporlanan etkiler ile karşılaştırılıyor. Kimin hangi hapı aldığını da yalnızca araştırmacılar biliyor ya da onlar da bilmiyor. Haliyle HIV aktivistleri de devletin kimin yaşayıp kimin öleceğine karar verircesine kendine atadığı bu yetkiye karşı çıkıyorlar ve 1. aşamada güvenli bulunan deneysel tedavilerin herkesin kullanımına açılmasını talep ediyorlar. Ve bu talepleri gerçek oluyor. Fakat 1980’lerde var olan prosedürlerin buna izin vermemesi sebebiyle FDA yeni bir prosedür geliştirmek durumunda kalıyor. Böylelikle COVID-19 döneminde de deneysel ilaçların daha hızlı bir şekilde kullanımına ve test edilmesine olanak sağlayan acil durumlarda daha hızlı ilaç araştırmasını ve onayını sağlayan prosedürler geliştiriliyor. Bu sebeple COVID-19 kapatmaları döneminde HIV hareketinin kazanımlarının COVID-19 döneminde süreçlerin daha hızlı ilerlemesini sağladığına dair haberler de yayınlandı.
Deneysel bir tedavi için yalnızca tüm aşamalardaki katılımcılarda herhangi beklenmeyen ciddi bir yan etkinin gözlenmemesi ve istenilen biyolojik etkinin sağlandığı güvenli dozun ve kullanım şeklinin belirlenmesi sonrası ilaç ruhsatı başvurusu yapılabiliyor. Amerika’da FDA’ye yapılan başvurular tüm eyaletlerde, Avrupa’da EMA’ye yapılan başvurular tüm Avrupa birliği ülkelerinde geçerli iken bir ilacın Türkiye’ye gelebilmesi için ilaç şirketlerinin Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumuna ayrıca başvuru yapması gerekiyor. Başvurular FDA ve EMA tarafından eksik belge ya da sunulan verinin yetersiz bulunmaması halinde ortalama 6-7 ay içinde onaylanıyor ve ilaç şirketleri yeni tedailerini ruhsatlandırmış oluyorlar. İlaç şirketleri genellikle daha fazla kişinin yeni tedaviyi alacağı ve kâr marjlarının daha yüksek olduğu bölgelerde ilk ruhsat onaylarını almayı tercih ediyorlar. Bu sebeple Afrika’da, Amerika’da ya da Avrupa’da onaylanmış daha etkili ve daha az toksik yeni HIV tedavilerinin Türkiye’ye gelmesi birkaç yıl uzuyor. Örneğin Avrupa Birliğinde 3 yılı aşkın süredir kullanımda olan bir HIV ilacı bu sebeple henüz Türkiye’de kullanılamıyor.
MOSAICO ve IMBOKODO araştırmalarını durdurulmasının yarattığı hüsranda araştırmanın 3. fazda olmasından ve daha önceki aşamalardaki sonuçların umut verici olmasından kaynaklanıyor. Zira yeni bir deneysel aşının bu aşamaya gelmesi klinik öncesi araştırmalar ile birlikte 10 yılı aşabilir. Hali hazırda araştırılmakta olan farklı aşılarda mevcut tabi ki. HIV aşısı araştırmalarından edinilen yeni bilgilerle geliştirilen COVID-19 mRNA aşı teknolojisinin şimdi tekrar HIV üzerinde denenmesi de oldukça tartışılan ve çalışmaların başladığı bir diğer alan.
4. Faz (Phase 4)
Hani 3’tü nereden çıktı bu 4 demeyin. İlaç ruhsatı alındıktan sonra yeni ilaçların yan etkileri ve etkileri izlenmeye devam ediliyor. Bunun birden çok sebebi var. Bence en bilinmesi gerekeni her ne kadar piyasaya sürülmeden önce yeni tedaviler klinik araştırmalarda binlerce kişide test ediliyor olsa da bu araştırmaların katılımcıları çoğu zaman farklı bir sağlık durumu bulunmayan cis beyaz hetero erkeklerden oluşuyor. Her ne kadar HIV klinik araştırmaları aktivistlerin yıllar içinde edindikleri söz hakkının bir getirisi olarak diğer alanlara göre görece daha kapsayıcı olsa da HIV araştırmalarında trans ve na-trans kadınlar yeteri kadar dahil edilmiyor. Trans erkekler ise çoğu araştırmada hiç yoklar. Dolayısıyla ülkemizde piyasaya sunulmaya başlanan günlük PrEP yerine belirli dönemlerde alınan PrEP tedavisinde olduğu gibi birçok ruhsatlı ilaç ve tedavinin kadınlar ve trans erkeklerde etkililiği klinik araştırmalar tarafından ya geç onaylanıyor ya da hiç kanıtlanamadan ilaç ruhsatları alınmış oluyor.
Sonuç yerine
ACT UP aktivistlerinin diğer taleplerini başka yazılarda konuşuruz. Bu yazıda klinik araştırmalar konusunda okur yazarlığımızı arttırmak ve kendi hareketimizin taleplerine katkıda bulunmak umuduyla buralara düştüm. Unutmayın ki her sonlandırılan araştırma bir hüsran sebebi değil. İhtiyacımız olan araçlar ve yöntemler elimizde halihazırda mevcut ama bizim neden hepsine erişimimiz yok? Bunu daha fazla tartışmalı ve daha fazla talep etmeliyiz.
[1] MOSAICO and the future of HIV vaccine research. Accessed April 3, 2023. https://www.linkedin.com/pulse/mosaico-future-hiv-vaccine-research-roger-tatoud
[2] Before Occupy: How AIDS Activists Seized Control of the FDA in 1988 - The Atlantic. Accessed April 3, 2023. https://www.theatlantic.com/health/archive/2011/12/before-occupy-how-aids-activists-seized-control-of-the-fda-in-1988/249302/
[3] Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. HIV-AIDS İstatistik. Accessed January 19, 2022. https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/bulasici-hastaliklar/hiv-aids/hiv-aids-liste/hiv-aids-istatislik.html7unh
[4] The funding gap – AIDS 2020. Accessed April 3, 2023. https://aids2020.unaids.org/chapter/chapter-2-2020-commitments/the-funding-gap/
Kaos GL Dergisine ulaşın
Bu yazı ilk olarak Kaos GL Dergisinin HIV: Deneyimler ve Politikalar dosya konulu 190. sayısında yayınlanmıştır. Dergiye kitapçılardan veya Notebene Yayınları’nın sitesinden ulaşabilirsiniz. Online aboneler dergi sitesinden dergiyi okuyabilir.
*KaosGL.org Gökkuşağı Forumu’nda yayınlanan yazı ve çizimlerden yazarları ve çizerleri sorumludur. Yazının ya da çizginin KaosGL.org’ta yayınlanmış olması köşe yazılarındaki veya çizimlerdeki görüşlerin KaosGL.org’un görüşlerini yansıttığı anlamına gelmemektedir.
Etiketler: insan hakları, sağlık, hiv
