Muhafazakarlığın ve neoliberalizmin kıskacında bir cinsel sağlık hakkı olarak PrEP

05/01/2022 | Yazar: Tankut Atuk

Sağlık Bakanlığı ilk adımı özel sektörden bekleyedursun, ilaç firmaları ilk adımı bakanlıktan ve sivil toplumdan, sivil toplum da bakanlıktan ve ilaç firmalarından bekler. ‘Elimiz kolumuz’ bağlı der Gilead ve PrEP’in güncel siyasi ortamda doğrudan cinsellik (hem de günah olan cinsten) olarak kodlanmasını bir bahane olarak kullanır.

CW: Bu yazı kondomsuz seksten bahseder ve bunu yaparken de bu pratiği patolojize etmez. Eğer kondomsuz seks fikri sizi paniğe sürüklüyor veya can güvenliğinizden şüphe etmenize sebep oluyorsa, bu yazının devamı sizin için olmayabilir. Ama belki de tam olarak bu yüzden okumanız gerekir.

‘’HİV’e dair yapılan bütün klinik ve benzeri araştırmalar—bu araştırmaların amirane prosedürleri, metodolojik pratikleri, kanıt sistemleri, konferansları ve önerdiği çözümler—seksin negatif bir şey olduğuna dair var olan inançtan beslenir… Öyle duruyor ki HİV biliminin en büyük yükümlülüklerinden biri seksin yarattığı komplikasyonları, kargaşaları ve duygusal yoğunlukları kontrol etmeye çalışmak olmuştur.’’

Bu cümleler kuir komünitelerde ilaçların ve haz verici maddelerin yerini araştıran Avustralyalı kuir teorisyen Kane Race’in ‘Cinsel Hazzın Biyomedikal Önlem Programları İçin Yarattığı Sorunlar’ makalesine aittir.[i] Bu makalede yazar PrEP’in hem kuir çevrelerde hem de bilimsel alanlarda nasıl tartışmalı bir obje haline geldiğinden ve bu tartışmanın temellerinin dizginsiz bir cinsel hayat algısının yarattığı korkular üzerine atıldığından bahseder. Amerika’da PrEP kullananlar hem gay hem de heteroseksüel çevrelerde uzun süre ‘Truvada whore’ yani Truvada orospusu olarak tutucu bir yerden hakarete uğradılar. Akabinde bir grup PrEP aktivisti bu hakaretin içini boşaltmak ve onu toplumsal bir otoriteden yoksun bırakmak için kendilerine Truvada orospuları demeye başladı ve bunu bir güçlenme ve organize olma aracı olarak kullandı. Ancak bu ne Amerika’da ne de dünyanın başka yerlerinde PrEP’in yarattığı panik dalgasının önüne geçebildi. Zira toplumu, tıbbı ve toplum sağlıkçılarını bu kadar çelişkide bırakan ve aynı zamanda paniğe sokan çok az şey olmuştur. Kondomun 80’lerden beri her derde deva olarak düşünülmesi, ‘HİV epidemisini bitirmenin’ tek yolu olduğuna inanılması ve onun aracılığıyla gerçekleşmeyen cinselliğin intihara meyilli olmakla bir tutulması artık kondomdan daha etkili bir mekanizmanın olduğunun varlığını kabul etmeyi ve bunu kamusal alanda dile getirebilmeyi çok zor kıldı.

Bilmeyenler için kısaca anlatmak gerekirse PrEP farklı şekillerde kullanılabilen ve özünde HİV geçişini %99’a kadar önleyen (kondomdan daha etkilidir) bir ilaç. PrEP ilk olarak Amerika’da anahtar gruplar için (siyahiler, Latinler, LGBTİ+lar ve damar içi madde kullananlar) çok etkili bir önleme aracı olacağı savı üzerinden piyasaya sürülmüştür. Ancak patent sahibi firma olan Gilead’ın (ki kendisi bir sonraki yazımın da konusu olacak) yüksek fiyatları ve tartışmalı jenerik politikaları yüzünden PrEP bugün daha çok ayrıcalıklı beyaz gay erkeklerin erişebildiği ve cinsel hazzın arttırılması için kullanılan bir ilaç haline geldi. Tabii burada eleştirinin yöneltilmesi gereken nokta daha özgür ve yoğun bir cinsellik yaşamak için bir tabletin yutulması değil bu tablete herkesin eşit şekilde erişimi olmamasıdır. Kondomun aksine PrEP cinsel hazzı köreltmeyen ve bedenler arası yakınlığı engellemeyen (hatta bu yakınlığı daha da teşvik eden) bir önlem mekanizması olduğu için bir cinsel sağlık hakkıdır ve isteyen herkesin ücretsiz olarak buna erişebilmesi gerekir.

Bu denli kondom baskısının yapıldığı bir ortamda ona bile erişimin pahalı ve sıkıntılı olduğu Türkiye’de PrEP’in niye hala yaygınlaştırılmadığı sorusu hem toplum sağlığı politikaları hem de HİV aktivizmi için oldukça mühim. Gilead’ın Türkiye ofisinin, sivil toplumun ve Sağlık Bakanlığının konu PrEP olduğunda topu durmadan birbirine atmasının ardındaki sebepleri tartışmak muhafazakâr halk sağlığının yapısına da daha fazla ışık tutar. Aslında bir antiretroviral ilaç olan ve 2012 yılında temas öncesi profilaksi, yani PrEP, olarak kullanımı onaylanan Truvada’nın Türkiye’de halk sağlığında bir eylemsizlik hali yaratmış olması da yine özgür cinselliğin toplumda ve toplum sağlığı politikalarında tetiklediği panikler çerçevesinde düşünülebilir. ‘Gençleri özendirmemek’ adına kondom reklamlarının gece sadece belli saatlerde televizyonda yayınlanmasının, kamusal alanda kondom dağıtımına izin verilmemesinin ve doktorların fuhuşa teşvik olarak algılanmasından korkup PrEP reçetelememelerinin hepsinin ardındaki ortak nokta Türkiye’de seksin ve cinselliğin bulaşıcılığına dair olan inançtır.

Buradaki ‘bulaş tehlikesi’ sadece enfeksiyonların cinsel yolla edinimi değil aynı zamanda toplumun ‘namussuz’ kesimlerinin kendi ‘sapkın’ pratiklerini başkalarına dayatmaları, bulaştırmalarıdır. Türkiye’de sadece eşcinsellik değil genel olarak cinsellik bulaşıcı bir hastalık gibi algılanır aslında. Bu inanışa göre toplumsal alanda seksten ne kadar az bahsedilirse, toplumun değerleri ve heteronormatif aile yapısı da o kadar başarılı ölçüde korunmuş olur—sekse dair yaşanan ‘aşırılıklar’ kaybolmaz böylece ama kapalı kapılar ardına itilir ve haklarında konuşulmaz. Bu tabloda PrEP ne bir önlem mekanizmasını temsil eder, ne bir cinsel sağlık hakkını, ne de cinsel özgürleşmeyi, o sadece ve sadece bir grup hafifmeşrep insanın kendi pratiklerini ve hayat şekillerini meşrulaştırmak ve yaygınlaştırmak için vardır. Aslında herkesin heteroseksüel ve üreme amaçlı cinsellik yaşaması gerektiğine inanan ve bu yüzden kondomun bile gereksiz bir araç olduğunu düşünen muhafazakâr toplum sağlığı konu PrEP oldu mu ‘kondomsuz seks de neymiş’ tavrı takınır. PrEP’in önleyiciliği ya inkâr edilir ya da yapılan araştırmalar aksini göstermesine rağmen PrEP kullanımının diğer cinsel yolla edinilen enfeksiyonların önünü açabileceği iddia edilir.[ii]

Sağlık Bakanlığı Bulaşıcı Hastalıklar Dairesi’ne niye PrEP’e dair herhangi bir çalışmaları olmadığı sorulunca, ilk adımı ilaç firmalarının atması gerektiğini işitiriz. Önce yeni bir ilaç ruhsatı için başvurmalıdır firma. Pek de anlamlı gelmez biraz sorgulayan kulaklara bu durum, zira eğer biri bir adım atacaksa bu toplum sağlığını sağlamakla yükümlü bakanlık tarafından atılmalıdır (gerçi sağlıkta artan neoliberalleşme ile birlikte bakanlık yavaş yavaş elini ayağını çeker buralardan). Bakanlığın çok övündüğü 2019-2024 HİV/AİDS Kontrol Programı’nda PrEP’in iki kere cümle arasında bahsedilmesi ve ayrıntılı bir biçimde açıklanmaması veyahut bakanlık stratejik planına eklenmemesi de hiç anlamlı değildir zaten. Dünyada ‘toplum sağlığı açısından çığır açabilecek bir yöntem’ olarak tanımlanan PrEP’in (bu önerinin de sorunlu yanları var tabii mesela HİV’i farmasötik bir boyuta indirgemesi gibi) HİV epidemisiyle etkili bir biçimde başa çıktığını iddia eden bir sağlık otoritesi tarafından yokmuş gibi sayılması hiçbir bağlamda savunulamaz ve tamamen politiktir. Aynı şekilde politik olan başka bir durum ise Kontrol Programı’nda Belirlenemeyen=Bulaşmayan’dan (B=B, U=U) ve bir önlem yöntemi olarak tedaviden (treatment as prevention, TasP) bahsedilmemesidir. Viral baskılamadan ve viral geçişin önlenebileceğinden sadece anne’den bebeğe geçiş durumunda bahsedilir. Çünkü pozitif annelerin negatif bebek sahibi olabileceğini bilmesi önemlidir ama topluma HİV’le yaşayan kişilerle kondomsuz güvenli cinsellik yaşanabileceğini duyurmanın bir anlamı yoktur. Zira korku da elden giderse bakanlığın HİV önlem mekanizması olarak kullanabileceği başka bir aracı kalmaz.

Sağlık Bakanlığı ilk adımı özel sektörden bekleyedursun, ilaç firmaları ilk adımı bakanlıktan ve sivil toplumdan, sivil toplum da bakanlıktan ve ilaç firmalarından bekler. ‘Elimiz kolumuz’ bağlı der Gilead ve PrEP’in güncel siyasi ortamda doğrudan cinsellik (hem de günah olan cinsten) olarak kodlanmasını bir bahane olarak kullanır. Kendi ekonomik çıkarlarına da ters düşen bir biçimde PrEP’in patentini elinde tutan bir ilaç devi Türkiye’de politik ve toplumsal tepkiden çekindiği için burada pazara girmeyi reddeder. Belki de Türkiye’de PrEP’in hem siyasi hem de ekonomik sebeplerle büyük bir piyasa vaat etmediğini düşünür Gilead, kim bilir. Amerika’da en başta yılda 24.000 dolar gibi bir masraf karşılığında erişilebilen PrEP Türkiye’de ilaç fiyatlarının üst limitlerinin bakanlık tarafından belirleniyor oluşu sebebiyle belki de aynı kârı asla sağlamayacaktır. O durumda da Gilead’ın perspektifinden bakıldığında ne PrEP için uğraştığına değer, ne de bu süreçte bakanlıkla olan ilişkilerini riske atıp hali hazırda sahip olduğu pazarı kaybetmeye. Küresel alanda çok büyük eleştiriler alan bir ilaç firması için PrEP hiçbir zaman cinsel sağlık hakkıyla ilgili olmadı zaten.[iii] Kârın vaat edilmediği yerde insan sağlığının da bir değeri yok ne yazık ki.

Bu noktada en büyük görev sivil topluma düşüyor. HİV alanında çalışan kuruluşlar giderek daha çok benimseye başladılar PrEP’in önemini. Fakat PrEP’in yaygınlaşması adına daha anlamlı adımlar atabilmek için sivil toplumun kondom üzerindeki ısrarını ve baskısını gözden geçirmesi gerek. Türkiye’de kondomun yaygın olarak kullanılmadığı ve ‘kondom kültürü’ olmadığı her fırsatta bir eleştiri unsuru yapılıyorken, sivil toplumun enerjisinin hala büyük bir kısmını sıfırdan bir kondom kültürü inşa etmeye adaması ne derece doğru emin değilim. Bence kondom her şeye çare demektense, kondom kullanmayı tercih etmeyenler veya çeşitli sebeplerden kullanamayanlar için başka olanakların da mevcut ve erişilebilir olmasını sağlamak gerek. Belki de dünyanın farklı yerlerinden araştırmacıların ‘kondom yorgunluğu’ndan bahsettiği bu yıllarda kondomu başat bir önlem mekanizması olarak yeniden yaratmaya çalışmak toplum sağlığının çıkarlarına ters bile düşebilir.[iv]

Son olarak belirtmekte fayda var ki PrEP bugün Türkiye’de ulaşılması güç hatta bazen imkânsız olan tek farmasötik araç değil. HİV tedavisinde kullanılan antiretroviral ilaçlar sadece temas öncesi değil ayrıca temas sonrası profilaksi amaçlı da kullanılabilir. Cinsel teması takiben geçen ilk 72 saatlik sürede PeP (postexposure prophylaxis) yani temas sonrası profilaksi kullanımı HİV geçişi olasılığını önemli ölçüde azaltır. Ancak Türkiye’de ne PeP’e dair bilgilendirilir toplum ve hekimler, ne de PeP’e erişimin kolaylaşması için bir çaba harcanır. 2019 yılından itibaren sadece sağlık personellerine ihtiyaç halinde sağlanır PeP, fakat birçok sağlık çalışanı hala çalıştıkları kurumda temas sonrası profilaksi maksadıyla kullanılabilecek ilaçlar olmamasından şikayetçidir. Bunun haricinde PeP sadece cinsel istismara uğrayan kişilere temin edilir ancak yapılan diğer PeP taleplerinin çoğu enfeksiyon hekimleri tarafından ‘acil ve inandırıcı olmadıkları’ için geri çevrilir. Bu talepler özellikle LGBTİ+’lar tarafından yapıldığında gözlenir ki doktorlar pahalı ilaçlar olan ve her zaman bulunması kolay olmayan antiretroviral tabletlerin rızası olmadan geçiş riskine maruz kalanlar için kullanıldığından emin olmak ister. LGBTİ+’ların ise kendi başlarına kendilerinin açtığı düşünülür bu sorunu ve onların ‘tehlikeli’ cinselliklerinin bedelini toplumun masum üyeleri ödememeleridir. 

Sonuç yerine bahsetmek isterim ki PrEP’i sadece bir toplum sağlığı aracı olarak konuşursak ve onun kullanımını sadece ‘risk altındaki gruplar’ için meşru görürsek çok önemli bir mevzuyu atlamış oluruz: haz ve yakınlık.  Dört asırdır bir epideminin gölgesinde yaşayan, HİV&AİDS korkusu sebebiyle cinsel aktivitelerini korku içinde gerçekleştiren ve partnerlerine şüpheyle yaklaşan, kondom yüzünden tensel yakınlıktan mahrum kalan ancak bunu dile getiremeyenler için PrEP bir cinsel devrim niteliğinde olabilir. HİV ve AİDS’e dair kamusal alanda dolaşan hikayeler ve görüntüler hala ısrarla ölümü, yalnızlığı, hastalığı ve yok oluşu konu edinirken, bu tip korkulardan uzak yaşanan cinsellik özgürleştirici ve güçlendiricidir. Bu noktada yerli bir ilaç firmasının PrEP için ruhsat almış olmasının önemli bir adım olduğunu söyleyebiliriz. İlk kez 2021 yılının sonlarına doğru verilen bu müjdeli haber her ne kadar bir dönüm noktası niteliğinde olsa da PrEP’e erişim konusunda hala kat edilecek çok fazla yol olduğunu ispatlar. Piyasaya sürülmesi beklenen PrEP geri ödeme kapsamına alınmamıştır ve bu yeniden bir cinsel sağlık hakkının fahiş fiyatlara satın alınması gereken bir durum ortaya çıkar. Ayrıca satışa sunulan PrEP ambalajında eşi benzeri görülmemiş bir biçimde sadece 4 tablet olması beklenmektedir. PrEP’in şu an iki ana kullanım şekli var: ya her gün bir tablet alınır ya da cinsel temastan 2 ila 24 saat önce 2 tablet, ilk dozdan 24 saat sonra 1 tablet ve ikinci dozdan 24 saat sonra da son 1 tablet şeklinde kullanılır. Bu da demek olur ki 4 tablet tek bir kondomsuz güvenli cinsellik yaşamak için yeterlidir. Yani yüksek maliyetini kişinin kendi cebinden karşıladığı ve sadece dört tablete erişebildiği bir durum sağlık hakkına erişimin olduğuna değil satın alınabilen bir ürünün varlığına işaret eder. Bu son derece neoliberal sağlık hizmeti anlayışında sadece maddi gücü olanlar sınırsız hazzı ve korkusuz cinselliği deneyimleyebilir. HİV geçiş ihtimalini azaltmak da yine sadece parası olanlar için mümkündür. Yani parayı veren düdüğe kondom takmakla uğraşmadan düdüğü çalabilir.

*KaosGL.org Gökkuşağı Forumu’nda yayınlanan yazı ve çizimlerden yazarları ve çizerleri sorumludur. Yazının ya da çizginin KaosGL.org’ta yayınlanmış olması köşe yazılarındaki veya çizimlerdeki görüşlerin KaosGL.org’un görüşlerini yansıttığı anlamına gelmemektedir. 

 

Etiketler: insan hakları, sağlık